Lieven Annemans

Lieven Annemans is hoogleraar in de gezondheidseconomie aan de UGent en de VUB, en senior fellow bij de onafhankelijke denktank Itinera

Gezondheid is de belangrijkste bekommernis van de mensen en het verbeteren van de kwaliteit van het systeem moet tot de hoofdobjectieven van het beleid horen. Immers, als we niet gezond zijn, functioneren we moeilijker, dragen we minder bij tot welvaart, en hebben we minder kans om gelukkig te zijn. Gezondheid en gezondheidszorg zijn een recht voor iedereen, en we moeten er zoveel mogelijk voor zorgen dat iedereen dat recht behoudt, ongeacht afkomst of inkomen.

Maar door de economische situatie dringen zich ook hier besparingen op, en de meeste waarnemers zijn het erover eens dat de groeinorm naar beneden moest, al was het maar om het signaal te geven dat een ongebreidelde groei onmogelijk is. Maar veel belangijker dan zo een signaal is hoe we structureel onze gezondheidszorg gaan hervormen. Daar zijn de beleidsmakers blijkbaar niet zo mee bezig. De toestand is nochtans veel minder goed dan sommigen laten uitschijnen:
-    er is overconsumptie (te veel, te snel ingrijpen, overbodige zorg) maar soms ook onderconsumptie (mensen die niet tijdig of zelfs helemaal niet de voor hen belangrijke behandeling krijgen);
-    er is grote variatie in de zorg: verschillende artsen, ziekenhuizen hebben soms totaal tegengestelde visies en gewoontes bij de behandeling van hun patiënten. Ze kunnen toch niet allemaal gelijk hebben?
-    het spook van de ontoegankelijkheid duikt op: steeds meer mensen hebben het moeilijk om hun gezondheidszorg te betalen. Hierdoor komt het basisprincipe van de solidariteit volledig in het gedrang.
Hier en daar wat bijsleutelen is niet meer genoeg. Er zijn dringend grondige veranderingen in het systeem nodig, en ze moeten betrekking hebben op de hoofdrolspelers: de zorgverstrekkers (artsen, verpleegkundigen, apothekers, …), de burger/patiënt én ook de ziekenfondsen.

Vooreerst moet de wijze waarop artsen en ziekenhuizen betaald worden drastisch veranderen. Vandaag wordt kwaliteit niet beloond, integendeel! Wanneer chirurgen te veel en te snel opereren worden zij en het ziekenhuis daarvoor beloond. Wanneer extra onnodige onderzoeken gebeuren genereert dit weer extra inkomsten. Er wordt geschat dat het aantal radiografieën en CT scans met 30% zou kunnen verminderen zonder ook maar enig kwaliteitsverlies te lijden (integendeel, we zouden allen flink wat minder bestraald worden).  Wanneer vandaag een patiënt na een ontslag uit het ziekenhuis opnieuw wordt opgenomen omwille van complicaties, dan heeft het ziekenhuis extra inkomsten. Erger, wanneer er zich tijdens een ziekenhuisverblijf complicaties voordoen dan komt de patiënt in een zwaardere “categorie” terecht en wordt het ziekenhuis voor die patiënt beter betaald! Dit moet dringend veranderen. Kwaliteit van zorg moet worden beloond en niet gestraft. Maar om kwaliteit te belonen via een systeem van “pay for quality” moet men ze ook beter definiëren en meten. Er is dringend noodzaak aan een dergelijke oefening, in samenwerking met alle betrokkenen. Op die manier kan ook beter afgestemd worden inzake de zorg rond een patiënt, idealiter met een vaste huisarts als “gezondheidscoach”. De rol van de huisarts is cruciaal om te vermijden dat men teveel in schuiven denkt en handelt. Vooral bij patiënten met meerdere ziekten bestaat het risico dat men al die ziekten afzonderlijk benadert. Enkel een goed geïnformeerde en functionerende huisarts kan de patiënt daar tegen beschermen, en diens leefomgeving in rekening brengen.

Maar ook wij allen hebben een verantwoordelijkheid. Velen onder ons schrikken er niet voor terug de deur van artsen plat te lopen zonder zich af te vragen of deze overmatige vraag naar zorg zinvol en doelmatig is. Ik vrees dat we dit gedrag alleen maar kunnen stoppen als we het financieel ontmoedigen, bvb door het remgeld op niet-doelmatige zorg te laten stijgen en dat op noodzakelijke zorg te laten dalen.

Er zijn bovendien tientallen manieren bekend om besparingen te realiseren zonder kwaliteitsverlies te veroorzaken (te veel om hier op te noemen). Toch moet men erover waken niet blind te besparen. Er zijn nog steeds “kost-myope” beleidsmakers die enkel oog hebben voor besparingen en de gezondheidswinst van nieuwe behandelingen niet zien noch begrijpen. Recent nog werd door de afgevaardigde van de minister verantwoordelijk voor het budget  een levensreddend geneesmiddel voor hartziekte, met bovendien een aanvaardbare kost, gewoon geweigerd. Blijkbaar vergeten sommigen dat het doel van een gezondheidsbeleid het maximaliseren van de gezondheid is, binnen de grenzen van de beschikbare budgetten.  Met zo een doel voor ogen kiest men voor kosteneffectieve geneesmiddelen, die hun geld waard zijn, maar kiest men niet voor blind besparen ten koste van mensenlevens.

Structurele veranderingen en oordeelkundige besparingen (zonder kwaliteitsverlies te lijden) zijn echter enkel haalbaar met een perfect werkend informaticasysteem, en met een duidelijke afbakening van wat federale en wat regionale bevoegdheden zijn. Vandaag heerst op dat vlak verwarring, dubbel werk, en ondoelmatigheid. Maar ook onverschilligheid: we stellen vandaag bvb. vast dat Waalse gemeentes de helft minder geïnteresseerd zijn in preventieve acties inzake lichaamsbeweging en gezonde voeding. Waarschijnlijk gaan ze er van uit dat “het toch wel op federaal niveau zal gebeuren”.  Zo zijn er talrijke voorbeelden waarin de federale en regionale instanties mekaar vandaag voor de voeten lopen. Een duidelijke afbakening is dus dringend aan de orde, en moet rekening houden met de principes van subsidiariteit: wat op een lokaal of gemeenschapsniveau beter kan moet ook daar uitgevoerd worden.

Men moet ook de toekomstige rol van de ziekenfondsen durven in vraag stellen. Vandaag zijn ze vaak rechter en partij omdat ze enerzijds eigenaar zijn van talrijke ziekenhuizen en apotheken en anderzijds zetelen in commissies die een impact kunnen hebben op o.a. de ziekenhuisuitgaven en het geneesmiddelenverbruik.  Moeten we evolueren naar een systeem waarbij de ziekenfondsen meer financiële verantwoordelijkheid krijgen, en met mekaar in concurrentie treden zoals in Nederland? Of geeft men aan de ziekenfondsen eerder de rol van brugvormer tussen overheid en patiënt? De minister van volksgezondheid en sociale zaken moet ook hier de lijnen uitzetten, en niet het hoofd in het zand steken.

Tot besluit, vandaag missen we krachtige structurele veranderingen en concrete rolverdelingen in het beleid van de zorg. Ook is de visie rond kosteneffectiviteit nog onvoldoende doorgedrongen.  Een louter budgettaire logica volgen getuigt niet van visie maar van gemakzucht.
We mogen de kans om beter te doen echt niet laten gaan, of we compromitteren onze toekomstige gezondheid, ons hoogste goed.
 

Foto: